秋の小さな病院祭 予約フォーム

  1. 2019年11月23日(土)開催の病院祭の予約を受け付けています。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. 直ぐに当院よりメールを自動返信します。10分以内にメールが届かない場合、迷惑メールに振り分けられている可能性がありますので、お手数ですが、当院へお電話くださいますようお願いいたします。
お名前
メールアドレス
(再度入力)
日中連絡のつく電話番号
参加区分 全参加
部分参加(下記に希望を記入)
その他
ご希望内容・その他お問合わせ

注意点

  1. 送信していただいた情報の確認は診療時間中にのみ行います。
  2. お問い合わせ内容によっては確認のメールまたは電話をすることがあります。